Cirurgia por vídeo para hérnia de disco lombar: como funciona

Se você chegou aqui procurando saber como é a cirurgia por vídeo para hérnia de disco lombar, provavelmente sente dor que desce para a perna ou já ouviu de algum médico que talvez precise operar. Antes de qualquer técnica, a pergunta que mais importa é outra: no seu caso, a cirurgia é mesmo necessária?

Neste artigo eu explico de forma direta o que é a cirurgia endoscópica da coluna, para quem ela faz sentido, o que os estudos mostram, quais são os riscos e como eu avalio cada paciente. Sou o Dr. Carlos Augusto Costa Marques, cirurgião de coluna em Cuiabá.

Resposta rápida

• A cirurgia por vídeo (endoscópica) remove o fragmento de disco que comprime o nervo, por uma incisão pequena, com um endoscópio.
• Ela é uma opção para casos selecionados, e não o primeiro passo. Muitas hérnias melhoram com tratamento sem cirurgia.
• Costuma ser considerada quando a dor na perna continua apesar de um tratamento adequado, ou quando há perda de força importante.
• Em pacientes bem indicados, os estudos mostram resultados comparáveis aos da microcirurgia aberta. Isso não significa que seja a melhor escolha para todos.
• Toda cirurgia tem riscos, inclusive o de a hérnia voltar. Nada disso substitui uma avaliação individual.

O que é a cirurgia por vídeo (endoscópica) da coluna?

Na cirurgia endoscópica, o cirurgião usa um endoscópio: um tubo fino, com uma câmera e um canal para os instrumentos, introduzido por uma incisão de cerca de um a dois centímetros (o tamanho varia conforme a técnica). A imagem aparece numa tela, e é por ela que se enxerga o nervo e o fragmento de disco que o comprime. A ideia é retirar apenas o que está pressionando o nervo, preservando o máximo possível das estruturas ao redor.

Você também pode encontrar o mesmo procedimento com outros nomes: cirurgia por vídeo da coluna, endoscopia da coluna ou discectomia endoscópica.

Por onde o endoscópio entra

Existem duas vias principais. Na transforaminal, o acesso é pelo lado, pelo espaço por onde o nervo sai da coluna. Na interlaminar, o acesso é por trás, entre duas vértebras. A escolha depende do nível da hérnia (por exemplo, L4-L5 ou L5-S1), da posição do fragmento e da anatomia de cada pessoa. O tipo de anestesia é definido junto com o anestesista, também de forma individual.

Para quem a cirurgia por vídeo pode ser indicada?

De forma geral, eu considero a cirurgia quando existe um conjunto de fatores que combinam entre si:

• Dor que desce para a perna (ciática), com sinais de que um nervo está comprimido pela hérnia.
• Exame de imagem compatível com o que a pessoa sente e com o que o exame físico mostra, no mesmo lado e no mesmo nível.
• Tratamento sem cirurgia feito de forma adequada e que não trouxe alívio suficiente. Os estudos que compararam as técnicas de operação incluíram pacientes com pelo menos seis semanas de dor irradiada para a perna.
• Fraqueza importante ou que piora, que pode justificar decidir mais cedo.

Um dado ajuda a entender esse cenário. Em um estudo publicado no New England Journal of Medicine, com pacientes que tinham ciática por hérnia entre 4 e 12 meses, a microcirurgia aliviou mais a dor na perna, aos seis meses, do que o tratamento sem cirurgia. Mesmo assim, cerca de um terço do grupo sem cirurgia acabou operado ao longo do acompanhamento. Ou seja, os dois caminhos existem, e a escolha é individual.

Quando eu não indico a cirurgia (ou prefiro esperar)

Um exame de imagem com hérnia não é, sozinho, motivo para operar. Uma revisão de estudos com adultos sem dor nas costas encontrou alterações nas imagens com muita frequência: abaulamento do disco em cerca de 30% das pessoas aos 20 anos e 84% aos 80; protrusão do disco em 29% aos 20 e 43% aos 80; degeneração do disco em 37% aos 20 e 96% aos 80. Esses achados precisam ser interpretados junto com o quadro clínico.

Também não costumo indicar cirurgia para dor lombar sem irradiação para a perna, nem para hérnia que aparece no exame e não explica os sintomas. Outras causas podem imitar uma hérnia, como problemas na articulação sacroilíaca, no quadril, nas facetas ou na musculatura da região glútea. Por isso o exame físico vem antes da análise da imagem.

Nem toda hérnia pode ser operada por vídeo

A técnica tem limites. Fragmentos de disco muito deslocados, estenose importante do canal, instabilidade entre as vértebras, a anatomia do acesso em alguns níveis e outras situações podem pedir outro tipo de cirurgia. A endoscopia também exige treinamento específico e prática: há estudos que descrevem a curva de aprendizado da técnica. Vale perguntar ao seu cirurgião qual é a experiência dele com o método e por que ele o propõe para o seu caso.

O que a ciência mostra: vídeo, microcirurgia e cirurgia aberta

• Ensaio randomizado (BMJ, 2022, 613 pacientes): a discectomia endoscópica transforaminal não foi pior que a microcirurgia aberta para a dor na perna em 12 meses. Os operados por endoscopia tiveram menos sangramento, internação mais curta e levantaram mais cedo. As diferenças de resultado foram pequenas e podem não ter relevância clínica. Dentro de um ano, 5% do grupo da endoscopia e 6% do grupo da cirurgia aberta precisaram de nova operação.
• Meta-análise (World Neurosurgery, 2022): nos ensaios randomizados, a endoscopia teve menos complicações gerais (5,5% contra 10,4%). Nos estudos observacionais, houve mais fragmento de disco residual, alteração transitória de sensibilidade e cirurgias de revisão. A qualidade das evidências foi considerada de moderada a baixa.
• Meta-análise (Medicine, 2021): a endoscopia teve menor tempo de cirurgia, de internação e de sangramento, sem diferença de sucesso ou complicações, mas com maior taxa de recorrência da hérnia (risco relativo de 1,65). Os autores pedem mais estudos.

Resumindo: a cirurgia por vídeo é uma alternativa eficaz para casos bem escolhidos, com vantagens na agressão ao tecido e na recuperação inicial. Ela não supera as outras técnicas em todos os pontos, e a escolha deve ser feita caso a caso.

Riscos e limites que eu sempre converso antes

• infecção e sangramento;
• lesão de um nervo ou da membrana que envolve a medula, com possível vazamento de líquido;
• dormência ou alteração de sensibilidade, em geral transitória;
• fragmento de disco que permanece ou hérnia que volta (isso pode ocorrer em qualquer técnica);
• dor que não melhora como o esperado;
• riscos da anestesia;
• necessidade de mudar de técnica durante o procedimento.

Não existe cirurgia sem risco, e eu não prometo resultado. O que faço é explicar com clareza as chances e os limites, para que a decisão seja sua.

Como é a recuperação

A recuperação varia de pessoa para pessoa. Em estudos, a internação após a endoscopia foi mais curta e a pessoa levantou mais cedo do que na cirurgia aberta. Depois da alta, há orientações sobre esforço e cuidados com a incisão, e muitas vezes um trabalho de reabilitação para recuperar a força e o movimento. O retorno ao trabalho depende do tipo de atividade, da evolução e da orientação do cirurgião. Por isso evito dar prazos prontos: dois pós-operatórios nunca são iguais.

Como é a minha consulta

É assim que eu atendo quem tem hérnia de disco ou dor que desce para a perna:

1. Escuto antes de falar. Quero entender a sua história, o seu contexto social e financeiro, os seus medos, o que você deseja e o que espera do tratamento.
2. Examino você antes de olhar os exames. O exame físico dá a primeira hipótese.
3. Observo outras queixas ortopédicas e vejo como elas se relacionam com a coluna.
4. Só depois da hipótese diagnóstica solicito, ou não, exames complementares.
5. Quando indicado, faço bloqueios ou infiltrações guiados por ultrassom na própria consulta.
6. A decisão sobre operar ou não é construída com você. Muitas vezes a resposta é continuar o tratamento sem cirurgia.

Já indicaram cirurgia para você? Peça uma segunda opinião

Procurar uma segunda opinião é um direito seu e uma prática comum em medicina. Leve as imagens e os laudos da ressonância ou da tomografia, os relatórios e a lista de tratamentos que você já fez, e conte o que o outro médico recomendou. Eu reviso o seu caso na mesma ordem: ouço a sua história, examino você e só depois comparo com os exames. Às vezes concordo com a indicação. Outras vezes sugiro tratar sem cirurgia por mais um tempo, ou outra abordagem. Nem sempre a conclusão é diferente.

Sinais de alerta: procure um pronto-atendimento

Alguns sintomas exigem atendimento imediato, sem esperar uma consulta:

• perda de força importante na perna ou que piora rápido;
• dormência na região íntima (como se você estivesse sentado numa sela);
• perda de controle da urina ou das fezes.

Perguntas frequentes

Cirurgia por vídeo e cirurgia a laser são a mesma coisa?

Não. Na discectomia endoscópica, o fragmento de disco é retirado sob visão direta, pela câmera. A descompressão a laser é uma técnica diferente, feita por agulha, que atua sobre o núcleo do disco. As indicações e as evidências disponíveis para cada uma são diferentes. Peça ao seu médico para explicar qual técnica ele propõe e por quê.

A cirurgia por vídeo dói?

Existe dor no pós-operatório, e ela é tratada. A intensidade e a duração variam de pessoa para pessoa.

O plano de saúde cobre?

Depende do plano e da autorização do procedimento. No atendimento, o consultório orienta você sobre as etapas.

A hérnia pode voltar?

Pode, em qualquer técnica de cirurgia. Por isso conversamos sobre o risco antes e orientamos os cuidados depois.

Se há hérnia em mais de um nível, opero todos?

Não necessariamente. A imagem mostra as hérnias, mas é a combinação do exame clínico com a imagem que indica qual nível está causando os sintomas.

Existe alternativa sem cirurgia?

Sim: medicação, reabilitação, orientação de atividades e, em alguns casos, infiltrações guiadas. Muitas pessoas melhoram sem operar.

A prevenção é o melhor remédio

Cuidar da coluna antes que a dor vire limitação faz parte do tratamento, mesmo para quem nunca vai precisar de cirurgia. Atividade física regular com orientação, fortalecimento do tronco, peso saudável, não fumar, pausas ao longo do dia e atenção à postura ajudam a reduzir o risco de problemas. Essas medidas não garantem que a dor não volte, mas aumentam as suas chances de viver bem com a coluna.

Leia também

• Hérnia de disco lombar: sintomas, causas e tratamentos
• Hérnia de disco: como é o tratamento conservador
• Infiltração de coluna: quais são as indicações?
• Dor lombar: quando ela pode ser uma emergência médica?

Referências

1. Gadjradj PS, Rubinstein SM, Peul WC, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846. doi:10.1136/bmj-2021-065846 (PubMed 35190388)
2. Yang C-C, Chen C-M, Lin MH-C, et al. Complications of full-endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2022;168:333-348. doi:10.1016/j.wneu.2022.06.023 (PubMed 36527213)
3. Bai X, Lian Y, Wang J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy compared with other surgeries for lumbar disc herniation: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(9):e24747. doi:10.1097/MD.0000000000024747 (PubMed 33655938)
4. Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, et al. Surgery versus conservative care for persistent sciatica lasting 4 to 12 months. N Engl J Med. 2020;382(12):1093-1102. doi:10.1056/NEJMoa1912658 (PubMed 32187469)
5. Jacobs WCH, van Tulder M, Arts M, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20(4):513-522. doi:10.1007/s00586-010-1603-7 (PubMed 20949289)
6. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173 (PubMed 25430861)
7. Gadjradj PS, Vreeling A, Depauw PR, et al. Surgeons learning curve of transforaminal endoscopic discectomy for sciatica. Neurospine. 2022;19(3):594-602. doi:10.14245/ns.2244342.171 (PubMed 36203286)